ASKEP ANEMIA

A. PENGKAJIAN
Data yang dapat diperoleh dari wawancara :
1. Riwayat kesehatan keluarga
a. Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita hal yang sama? (tiga generasi)
b. Apa yang menyebabkan dan sudah berapa lama menderita anemia defisiensi zat besi
c. Apakah yang dirasakan sama? Bagaimana?
2. Riwayat kesehatan dahulu
a. Apakah sudah pernah menderita sakit ini sebelumnya?
b. Berapa lama?
c. Pengobatan yang telah dijalani?
d. Penyebabnya apa?
e. Tanda gejala yang dirasakan?
f. Apakah pernah menderita penyakit dalam sebelumnya? Apa?
g. Apakah ada riwayat perdarahan
h. Riwayat tumbang saat kecil
i. Apakah adanya gangguan absorbsi
3. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan utama
- Apa yang paling dirasakan pasien?
b. Keluhan tambahan
- Apakah pasien merasa kelelahan
- Apakah pasien sakit kepala?
- Apakah merasa cepat letih?
- Apakah penglihatan berkunang-kunang?
- Apakah telinga berdering?
4. Data objektif
a. Muka pucat
b. Lesu
c. Nadi lemah dan cepat
5. Data subjektif
a. Keluhan dingin
b. Sakit kepala
c. Sesak nafas
d. Mengeluh lemah
6. Pengkajian menurut Doengoes,Moorhouse,dan Ceissler (1999:569)
a. Aktivitas/ istirahat
Gejala :
- Keletihan, kelemahan, malaise umum
- Kehilangan produktivitas, penurunan semangat untuk kerja
- Toleransi terhadap latihan rendah
- Kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak
Tanda :
- Takikardia/takipnea; dispnea pada bekerja atau istirahat
- Letargi, menarik diri, apatis, lesu, dan kurang tertarik pada sekitarnya
- Kelemahan otot dan penurunan kekuatan
- Ataksia, tubuh tidak tegak
- Bahu menurun, postur lunglai, berjalan lambat, dan tanda-tanda lain yang menunjukkan keletihan
b. Sirkulasi
Gejala :
- Riwayat kehilangan darah kronis
- Riwayat endokarditis infektif kronis
- Palpitasi (takikardia kompensasi)
Tanda :
- TD: peningkatan sistolik dengan diastolik stabil dan tekanan nadi melebar, hipotensi postural
- Disritmia: abnormalitas EKG
- Bunyi jantung: murmur sistolik
- Ekstremitas: pucat pada kulit dan membran mukosa (konjungtiva, mulut, faring, bibit) dan dasar kuku
- Sklera: biru atau putih seperti mutiara
- Pengisian kapiler menghambat (penurunan aliran darah ke perifer dan vasokonstriksi kompensasi)
- Kuku: mudah patah, berbentuk seperti sendok
- Rambut: kering, mudah putus, menipis; tumbuh uban secara premature
c. Integritas ego
Gejala : Keyakinan agama/budaya mempengaruhi pilihan pengobatan
Tanda : Depresi
d. Eliminasi
Gejala :
- Riwayat pielonefritis, gagal ginjal
- Flatulen, sindrom malabsorpsi
- Hematemesis, feses dengan darah segar, melena
- Diare atau konstipasi
- Penurunan haluaran urine
Tanda : Distensi abdomen
e. Nutrisi
Gejala :
- Penurunan masukan diet, masukan diet protein hewani rendah/masukan produk sereal tinggi
- Nyeri mulut atau lidah, kesulitan menelan
- Mual/muntah, dispepsia, anoreksia
- Adanya penurunan berat badan
- Tidak pernah puas mengunyah atau pika untuk es, kotoran, tepung jagung, cat, tanah liat, dan sebagainya
Tanda :
- Lidah tampak merah daging/halus
- Membran mukosa kering, pucat
- Turgor kulit: buruk, kering, tampak kisut/hilang elastisitas
- Stomatitis dan glositis
- Bibir: selitis
f. Higiene
Tanda : Kurang bertenaga, penampilan tak rapih
g. Neurosensori
Gejala :
- Sakit kepala, berdenyut, pusing, vertigo, tinnitus, ketidakmampuan berkonsentrasi
- Insomnia, penurunan penglihatan, dan bayangan pada mata
- Kelemahan, keseimbangan buruk, kaki goyah; parestesia tangan/kaki; klaudikasi
- Sensansi menjadi dingin
Tanda :
- Peka rangsang, gelisah, depresi, cenderung tidur, apatis
- Mental: tak mampu berespons lambat dan dangkal
- Oftalmik: hemoragis retina
- Epistaksis, perdarahan dari lubang-lubang
- Gangguan koordinasi, ataksia: penurunan rasa getar dan posisi, tanda Romberg positif, paralisis
h. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Nyeri abdomen samar; sakit kepala
i. Pernapasan
Gejala :
- Riwayat TB, absent paru
- Napas pendek pada istirahat dan aktivitas
Tanda : Takipnea, ortopnea, dan dispnea
j. Keamanan
Gejala :
- Riwayat pekerjaan terpajan teradap bahan kimia
- Riwayat terpajan pada radiasi baik sebagai pengobatan atau kecelakaan
- Riwayat kanker, terapi kanker
- Tidak toleran terhadap dingin dan/atau panas
- Transfusi darah sebelumnya
- Gangguan penglihatan
- Penyembuhan luka buruk, sering infeksi
Tanda :
- Demam rendah, menggigil, berkeringat malam
- Limfadenopati umum
- Petekie dan ekimosis
k. Seksualitas
Gejala :
- Perubahan aliran menstruasi
- Hilang libido
- Impoten
Tanda : Serviks dan dinding vagina pucat
7. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
- Melihat keadaan umum pasien
- Adanya perdarahan
b. Palpasi
- Menunjukkan kepekaan miokard karena hipoksemia
- Pengisian darah ke kapiler
c. Auskultasi
- Apakah jantung berdebar?
8. Pemeriksaan diagnostik
a. JDL di bawah nilai normal (Hb, hematokrit, dan sel darah merah)
b. Peritin dan kadar besi serum rendah pada anemia defisiensi besi
c. Kadar B12 serum rendah pada anemia pernisiosa
d. Hb elektroforesin mengidentifikasi tipe Hb abnormal pada penyakit sel sabit
e. Tes schilling digunakan untuk mendiagnosa defisiensi B12

B. DIAGNOSA
1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi
3. Perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi HB darah
4. Resiko cidera berhubungan dengan kerusakan mobilitas fisik
5. Cemas berhubungan dengan penurunan cardiac output jantung

C. INTERVENSI
Dx I : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapat beraktivitas dengan normal
NOC : Penghematan energi
Kriteria hasil :
- Menyadari keterbatasan energi
- Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat
- Tingkat daya tahan adekuat untuk beraktivitas
Keterangan skala :
1. Tidak sama sekali
2. Ringan
3. Sedang
4. Berat
5. Sangat berat
NIC : Pengelolaan energi
- Pantau respon oksigen pasien
- Pantau asupan nutrisi untuk memastikan keadekuatan sumber-sumber energi
- Pantau/dokumentasikan pola istirahat pasien dan lamanya waktu tidur
- Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik dan/atau rekreasi untuk merencanakan dan memantau program aktivitas, sesuai dengan kebutuhan
- Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala, bertandar, duduk, berdiri dan ambulasi yang dapat ditoleransi
Dx II : Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pertukaran gas normal
NOC : Status pernapasan; pertukaran gas
Kriteria hasil :
- Status neurologis dalam rentang yang diharapkan
- Dispnea pada saat istirahat dan aktivitas tidak ada
- Gelisah, sianosis, dan keletihan tidak
- Saturasi oksigen normal
Keterangan skala :
1. Ekstrem
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
NIC : Pengelolaan jalan napas
- Kaji bunyi paru, frekuensi napas, kedalaman dan usaha, dan produksi sputum sesuai dengan indikator dari penggunaan alat penunjang yang efektif
- Pantau satuasi O2
- Pantau status pernapasan dan oksigensi sesuai dengan kebutuhan
Dx III : Perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi Hb darah
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tidak terjadi gangguan perfusi jaringan perifer
NOC : Perfusi jaringan; perifer
- TD dalam rentang yang diharapkan
- Denyut proksimal dan perifer distal kuat dan simetris
- Tingkat sensasi normal
- Fungsi otot utuh
- Kulit utuh, warna normal
- Suhu ekstremitas hangat
- Tidak ada nyeri ekstremitas yang terlokalisasi
Keterangan skala :
1. Esktrem
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak terganggu
NIC : Penatalaksanaan sensasi perfier
- Melakukan sirkulasi perifer secara komprehensif (misal: periksa nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna dan suhu ekstremitas)
- Kaji rasa tidak nyaman
- Berikan pengobatan anti trombosit atau anti koagulan jika diperlukan
- Hindari atau dengan seksama pantau penggunaan alat yang panas/dingin
- Tinggikan anggota badan yang terkena 20o atau lebih tinggi dari jantung untuk meningkatkan aliran darah balik vena
Dx IV : Resiko cidera berhubungan dengan kerusakan mobilitas fisik
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan resiko cidera terkontrol dan berkurang
NOC : Kontrol resiko
- Mengetahui resiko
- Memonitor faktor resiko lingkungan
- Memonitor faktor resiko perilaku individu
- Mengembangkan strategi kontrol resiko yang efektif
- Memonitor perubahan status kesehatan
Keterangan skala :
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
NIC : Manajemen keamanan lingkungan
- Identifikasi tingkat kebutuhan pasien akan keamanan
- Identifikasi bahaya yang ada di lingkungannya
- Atur lingkungan untuk meminimalkan resiko cidera
- Gunakan alat pelindung atas situasi yang berbahaya
- Monitor lingkungan untuk perubahan status keamanan
Dx V : Cemas berhubungan dengan penurunan cardiac output jantung
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan cemas berkurang
NOC : Kontrol ansietas
- Mempertahankan penampilan peran
- Melaporkan tidak ada manifestasi kecemasan secara fisik
- Manifestasi perilaku akibat kecemasan tidak ada
Keterangan skala :
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
NIC : Pengurangan ansietas
- Kaji tingkat kecemasan pasien
- Instruksikan pasien penggunaan teknis relaksasi
- Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
- Jaga peralatan perawatan jauh dari pandangan
- Beri dorongan kepada orang tua untuk menerima anak sesuai dengan kebutuhan

D. EVALUASI
Dx I Skala
- Menyadari keterbatasan energi 4
- Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat 4
- Tingkat daya tahan adekuat untuk beraktivitas 4

Dx II
- Status neurologis dalam rentang yang diharapkan 4
- Dispnea pada saat istirahat dan aktivitas tidak ada 4
- Gelisah, sianosis, dan keletihan tidak ada 4
- Saturasi oksigen normal 4

Dx III
- TD dalam rentang yang diharapkan 4
- Denyut proksimal dan perifer distal kuat dan simetris 4
- Tingkat sensasi normal 4
- Fungsi otot utuh 4
- Kulit utuh, warna normal 4
- Suhu ekstremitas hangat 4
- Tidak ada nyeri ekstremitas yang terlokalisasi 4
Dx IV
- Mengetahui resiko 4
- Memonitor faktor resiko lingkungan 4
- Memonitor faktor resiko perilaku individu 4
- Mengembangkan strategi kontrol resiko yang efektif 4
- Memonitor perubahan status kesehatan 4
Dx V
- Mempertahankan penampilan peran 4
- Melaporkan tidak ada manifestasi kecemasan secara fisik 4
- Manifestasi perilaku akibat kecemasan tidak ada 4
DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Sudarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah Vol. 2. Jakarta: EGC.

Corwin, Elizabeth. 2001. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.

Doengoes, Marilyn. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.

Engram, Barbara. 1998. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Vol. 2. Jakarta: EGC.

Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta: Aesculapius.

Price, Sylvia. 1995. Patofisiologi Edisi 4. Jakarta: EGC.

Yatim, Faisal. 2003. Talasemia Leukimia dan Anemia. Jakarta: Pustaka Populer Obor.