1. Pengkajian
Pengkajian adalah tahapan awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data yang mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam, 2001).
a. Aktivitas/istirahat
Gejala : Keletihan, kelemahan, malaise umum
Tanda : Takikardi, Kelemahan otot dan penurunan kekuatan.
b. Sirkulasi
Tanda : Tekanan darah normal atau sedikit menurun, denyut perifer kuat dan cepat (fase demam), kulit hangat, diuresis (diaphoresis) karena vasodilatasi. Pucat dan lembab (vasokontriksi), hipovolemia, penurunan aliran darah.
c. Eliminasi
Gejela : Diare atau konstipasi; penurunan keluaran urine.
Tanda : Distensi abdomen.
d. Makanan dan cairan
Gejala : Anoreksia mual dan muntah
Tanda : Penurunan berat badan, penurunan lemak subkutan,
dan penurunan masa otot, penurunan keluaran
urine, kosentrasi urine.
e. Neuro sensori
Gejala : Sakit kepala, pusing dan pingsan.
Tanda : Gelisah, ketakutan, kacau mental, disorientas
delirium atau koma.
f. Pernapasan.
Gejala : Tackipnea penurunan kedalaman pernapasan.
Tanda : Napas pendek pada istirahat dan aktivitas.
g. Penyuluhan/ pembelajaran
Gejala : Masalah kesehatan kronis, misalnya hati, ginjal,
keracunan alkohol, riwayat splenektomi, baru saja
menjalani operasi/prosedur invasif, luka traumatik.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah sebuah label singkat, menggambarkan kondisi pasien yang diobservasi di lapangan. Kondisi ini dapat berupa masalah-masalah aktual atau potensial (Wilkinson, 2007).
Diagnosa Keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respons manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah (Nursalam, 2001).
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respons individu, keluarga atau komunitas terhadap masalah kesehatan/proses kehidupan potensial atau aktual. Diagnosa kleperawatan memberi dasar untuk pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil di mana perawat bertanggung gugat ( NANDA, 1990).
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul menurut Wilkinson (2001), sebagai berikut :
a. Peningkatan suhu tubuh (hipertermi) berhubungan dengan proses penyakit.
b. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual dan muntah.
c. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama
d. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan pertukaran oksigen dalam tubuh.
e. Cemas (ansietas) berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit.
f. Intoleransni aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.
3. Perencanaan
Perencanaan adalah suatu dokumen tulisan tangan dalam menyelesaikan masalah, tujuan dan intervensi (Nursalam, 2001).
a. Diagnosa 1 : Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit.
Tujuan : - suhu tubuh kembali normal antara 36-37’5 0C
- Tidak ada perubahan warna kulit
- Keletihan dan mudah tersinggung tidak tampak
Intervensi :
1) Observasi TTV.
2) Beri kompres diketiak, dahi dan di belakang kepala.
3) Anjurkan klien untuk benyak minum + 8-9 gelas/hari.
4) Anjurkan klien untuk memakai pakaian yang tipis dan yang dapat menyerap keringat.
5) Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan antiperetik dengan tim dokter.
Rasional :
1) Mengetahui keadaan umum klien dan menentukan intervensi selanjutnya.
2) Akan terjadi proses evaporasi/penguapan suhu tubuh dapat turun secara bertahap pada daerah ini banyak mengandung
pembuluh darah pusat pengaturan suhu tubuh.
3) Masukan cairan yang banyak akan membantu penguapan melalui BAK.
4) Membantu mempercepat penguapan panas dari tubuh dan mengurangi rasa tak nyaman.
5) Obat antipiretik dapat menurunkan/mengurangi panas yang terjadi pada klien.
b. Diagnosa 2 : Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual dan muntah.
Tujuan : - Tanda-tanda mal nutrisi tidak terjadi.
- Nafsu makan bertambah.
Intervensi :
1) Sajikan makanan dalam keadaan hangat.
2) Beri makanan dalam porsi kecil tapi sering.
3) Anjurkan untuk menghindari makanan yang merangsang yang dapat meningkatkan asam lambung.
4) Jelaskan tentang perlunya nutrisi bagi kesehatan klien.
5) Timbang setiap hari, pantau pemeriksaan hasil laboratorium.
6) Tentukan kebutuhan kalori harian yang adekuat konsulkan pada ahli gizi.
Rasional :
1) Menyajikan makanan dalam keadaan hangat diharapkan dapat merangsang nafsu makan dan mengurangi rasa nyeri perut.
2) Dapat mengurangi rasa mual dan muntah.
3) Dapat mengurangi sakit perut yang dialami klien, karena dapat mengganggu proses pencernaan.
4) Memberikan penjelasan tentang perlunya nutrisi bagi kesehatan klien diharapkan nutrisi yang diberikan kepada klien dapat terpenuhi.
5) Mengetahui peningkatan asupan nutrisi menurut IMT.
6) Sebagai indikasi yang diperlukan dalam pemenuhan nutrisi harian.
c. Diagnosa 3 : Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama.
Tujuan : - Kerusakan integritas kulit tidak terjadi.
- Tidak terjadi lesi pada kulit.
Intervensi :
1) Ubah posisi minimal 2 (dua) jam sekali.
2) Massage penonjolan tulang dengan lembut menggunakan krim/lation.
3) Pertahankan agar sprei dan selimut tetap kering, bersih dan bebas dari kerutan yang dapat mengiritasi kulit.
4) Kolaborasi obat topikal dan obat yang lain sesuai indikasi.
Rasional :
1) Meningkatkan fungsi pernapasan dan meminimalkan tekanan pada area tertentu untuk menurunkan resiko kerusakan kulit.
2) Bermanfaat menurunkan iritasi kulit.
3) Menurunkan potensial cidera kulit.
4) Menghilangkan gatal/komplikasi sekunder lainnya.
d. Diagnosa 4 : Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan pertukaran oksigen dalam tubuh.
Tujuan : - Napas tidak sesak
- Tidak gelisah
- Sianosis dan dispnea
- Oksigen di dalam darah normal
- ekanan darah dalam rentang normal sistolik 100-140 mmHg dan diastolik 70-90 mmHg.
Intervensi :
1) Pertahankan tirah baring bantu dengan aktivitas perawatan.
2) Pantau terhadap kecenderungan tekanan darah, mencatat perkembangan hipotensi dan perubahan pada tekanan nadi.
3) Perhatikan kualitas, kekuatan dari denyut perifer.
4) Kaji frukuensi pernafasan kedalaman dan kualitas. Perhatikan dispnea berat.
5) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi cairan parenteral sesuai indikasi
Rasional :
1) Menurunkan beban kerja miokard dan konsumsi oksigen, memaksimalkan efektifitas dari perfusi jaringan.
2) Hipotensi akan berkembang bersamaan dengan kuman yang menyerang darah.
3) Pada awal nadi cepat kuat karena peningkatan curah jantung, nadi dapat lemah atau lambat karena hipotensi yang terus menerus, penurunan curah jantung dan vaso kontriksi perifer.
4) Peningkatan pernafasan terjadi sebagai respon terhadap efek-efek langsung dari kuman pada pusat pernafasan. Pernapasan menjadi dangkal bila terjadi insufisiensi pernapasan, menimbulkan resiko kegagalan pernapasan akut.
5) Untuk mempertahankan perfusi jaringan, sejumlah besar cairan mungkin dibutuhkan untuk mendukung volume
sirkula.
e. Diagnosa 5 : Cemas (ansietas) berhubungan dengan kurangnya pengetahuan klien tentang penyakit.
Tujuan : Cemas yang dialami pasien berkurang/hilang
Intervensi :
1) Kaji penyebab cemas.
2) Bina hubungan saling percaya.
3) Jelaskan pada klien tentang penyakit yang dideritanya.
4) Ciptakan lingkungan yang bersih.
5) Tinjau proses penyakit dan harapan masa depan.
6) Dukung kebutuhan spiritual tanpa menekan kepercayaan diri dari perawat pada pasien
Rasional :
1) Untuk mengetahui sejauh mana rasa cemas klien yang dirasakan oleh klien.
2) Klien mau mengutarakan atau berbicara tentang apa yang dirasakan oleh klien.
3) Klien dan keluarga dapat memahami dan mengerti mengenai penyakit yang diderita
4) Klien dapat rileks dan dapat beristirahat dengan nyaman
5) Memberikan pengetahuan dasar di mana pasien dapat membuat pilihan.
6) Sebagai dorongan motivasi spiritual dalam membantu menghilangkan kecemasan pasien.
f. Diagnosa 6 : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.
Tujuan : Klien mampu melaksanakan aktivitas seperti
semula.
Intervensi :
1) Tingkatkan tirah baring/duduk.
2) Ubah posisi sesering mungkin, berikan perawatan kulit yang baik.
3) Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi.
Rasional :
1) Meningkatkan istirahat.
2) Meminimalkan tekanan pada area tertentu untuk menurunkan resiko kerusakan jaringan.
3) Tirah baring lama dapat menurunkan kemampuan.
4. Pelaksanaan keperawatan
Pelakasanaan adalah rencana inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan dan ditujukan utuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan (Nursalam, 2001).
Pelaksanaan tindakan keperawatan dilakukan sesuai dengan perencanaan yang dibuat sebelumnya dengan mengupayakan rasa aman, nyaman dan mempertimbangkan keselamatan klien.
5. Evaluasi
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaan yang sudah berhasil dicapai (Nursalam. 2001).
a. Diagnosa 1
Peningkatan suhu tubuh (hipertermi) berhubungan dengan proses penyakit.
- Suhu tubuh kembali normal antara 36-37’5 0C
- Tidak ada perubahan warna kulit.
- Keletihan dan mudah tersinggung tidak tampak.
b. Diagnosa 2
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual dan muntah.
- Tanda-tanda mal nutrisi tidak terjadi.
- Nafsu makan bertambah.
- Tidak terdapat mual/muntah
c. Diagnosa 3
Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama
- Kerusakan integritas kulit tidak terjadi
- Tidak terjadi lesi pada kulit.
d. Diagnosa 4
Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan pertukaran oksigen dalam tubuh.
- Napas tidak sesak.
- Tidak gelisah.
- Sianosis dan dispnea.
- Oksigen di dalam darah normal.
- Tekanan darah dalam rentang normal sistolik 100-140 mmHg dan diastolik 70-90 mmHg.
e. Diagnosa 5
Cemas (ansietas) berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit.
- cemas yang dialami pasien berkurang/hilang.
f. Diagnosa 6
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.
- Klien mampu melaksanakan aktivitas
kirimi format pengkajian funk?
BalasHapus