1. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal pada proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data berbagai sumber data yang mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam, 2001).
a. Pengumpulan Data
Pengumpulan data yaitu pengumpulan informasi yang sistematik dan mempunyai tujuan meliputi identitas klien, riwayat keperawatan, pengkajian fisik dan penatalaksanaan.
1) Identitas klien, meliputi nama (inisial), umur, status perkawinan, pekerjaan, agama, pendidikan, suku bangsa, bahasa yang digunakan, alamat rumah, sumber biaya, tanggal masuk RS.
2) Riwayat keperawatan, merupakan informasi tentang keadaan kesehatan klien yang meliputi :
a) Keluhan utama, adanya demam > 7 hari
b) Riwayat kesehatan sekarang, merupakan informasi sejak timbulnya keluhan utama sampai klien dirawat dirumah sakit, yang demam > dari 7 hari, nyeri kepala, anoreksia, mual, muntah, lidah kotor.
c) Riwayat kesehatan masa lalu, merupakan informasi tentang status kesehatan klien pada masa lalu, biasa bisa ditemukan adanya demam typoid
b. Pemeriksaan Fisik (Doengos,2001)
1) Aktivitas/istirahat (Doenges, 2001)
Gejala : Kelemahan, kelelahan, malaise, merasa gelisah dan ansietas, pembatasan aktivitas/ kerja sehubungan dengan proses penyakit.
2) Sirkulasi
Tanda : Takikardi (respon demam, proses inflamasi dan nyeri), bradikardi relatif, hipotensi termasuk postural, kulit/membran mukosa turgor buruk, kering, lidah kotor.
3) Integritas Ego
Gejala : Ansietas, gelisah, emosi, kesal misal perasaan tidak berdaya/ tidak ada harapan.
Tanda : Menolak, perhatian menyempit.
4) Eliminasi
Gejala : Diare/konstipasi.
Tanda : Menurunnya bising usus/tak ada peristaltik meningkat pada konstipasi/adanya peristaltik.
5) Makanan/Cairan
Gejala : Anoreksia, mual dan muntah.
Tanda : Menurunnya lemak subkutan, kelemahan, tonus otot dan turgor kulit buruk, membran mukosa pucat.
6) Neurosensori
Tanda : Ketidakmampuan mempertahankan perawatan diri, bau badan.
7) Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Peningkatan suhu tubuh 38C, C-40, penglihatan kabur, gangguan mental delirium/ psikosis.
8) Interaksi Sosial
Gejala : Menurunnya hubungan dengan orang lain, berhubungan dengan kondisi yang di alami.
9) Penyuluhan dan pembelajaran
Gejala : Riwayat keluarga berpenyakit inflamasi usus.
2. Diagnosa keperawatan.
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respons manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk mencegah buruknya status kesehatan, menurunkan, membatasi, dan merubah (Nursalam, 2001).
Pada kasus Demam Typoid diagnosa keperawatan yang mungkin timbul adalah :
a. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi salmonella typhi.
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keharusan istirahat ditempat tidur/ tirah baring.
c. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan pemasukan yang kurang, mual, muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas tubuh.
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake kurang akibat mual, muntah, anoreksia atau output yang berlebihan akibat diare.
e. Diare berhubungan dengan peradangan pada dinding usus halus.
f. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi pada usus halus.
g. Kurang pengetahuan tentang kondisi penyakit, kebutuhan pengobatan dan prognosis berhubungan dengan kurang informasi atau informasi yang tidak adekuat.
3. Perencanaan dan Implementasi.
Perencanaan adalah suatu dokumen dalam menyelesaikan tujuan dan intervensi (Nursalam, 2001). Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik (Nursalam, 2001).
a. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi salmonella typhi.
Intervensi:
1) Monitor suhu tubuh minimal tiap 2 jam.
Rasional: Mengetahui perubahan suhu, suhu 38,9 C-41,1C menunjukkan proses inflamasi.
2) Jelaskan upaya untuk mengatasi hipertermi dan bantu klien/ keluarga dalam melaksanakan upaya tersebut, seperti: dengan memberikan kompres dingin pada daerah frontal, lipat paha dan aksila, selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh, tingkatkan intake cairan dengan perbanyak minum.
Rasional: Membantu mengurangi demam.
3) Observasi tanda-tanda vital (Tekanan darah, Suhu, Nadi dan Respirasi) setiap 2-3 jam.
Rasional: Tanda-tanda vital dapat memberikan gambaran keadaan umum klien.
4) Monitor penurunan tingkat kesadaran.
Rasional: Menentukan intervensi selanjutnya untuk mencegah komplikasi lebih lanjut.
5) Anjurkan keluarga untuk membatasi aktivitas klien.
Rasional: Untuk mempercepat proses penyembuhan.
6) Kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian obat antipiretik dan antibiotik
7) Rasional: Obat antiperitik untuk menurunkan panas dan antibiotik mengobati infeksi basil salmonella typhi.
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keharusan istirahat ditempat tidur/ tirah baring.
Intervensi :
1) Berikan bantuan untuk pemenuhan kebutuhan sehari-hari berupa makanan, minuman, ganti baju dan perhatikan kebersihan mulut, rambut, genetalia dan kuku.
Rasional: Pemberian bantuan pada klien dapat menghindari timbulnya komplikasi yang berhubungan dengan pergerakan yang melanggar program tirah baring.
2) Libatkan keluarga dalam pemenuhan ADL.
Rasional: Partisipasi keluarga sangat penting untuk mempermudah proses keperawatan dan mencegah komplikasi lebih lanjut.
3) Jelaskan tujuan tirah baring untuk mencegah komplikasi dan mempercepat proses penyembuhan
Rasional: Istirahat menurunkan mobilitas usus juga menurunkan laju metabolisme dan infeksi.
c. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan pemasukan yang kurang, mual, muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas tubuh.
Intervensi :
1) Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, turgor kulit, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik) jika diperlukan.
Rasional: Perubahan status hidrasi, membran mukosa, turgor kulit menggambarkan berat ringannya kekurangan cairan.
2) Monitor tanda-tanda vital
Rasional: Perubahan tanda vital dapat menggambarkan keadaan umum klien.
3) Masukan makanan/ cairan dan hitung intake kalori harian.
Rasional: Memberikan pedoman untuk menggantikan cairan.
4) Dorong keluarga untuk membantu pasien makan.
Rasional: Keluarga sebagai pendorong pemenuhan kebutuhan cairan klien.
5) Kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian cairan IV.
Rasional: Pemberian cairan IV untuk memenuhi kebutuhan cairan.
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake kurang akibat mual, muntah, anoreksia atau output yang berlebihan akibat diare.
Intervensi :
1) Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori.
Rasional: Mengetahui penyebab pemasukan yang kurang sehingga dapat menentukan intervensi yang sesuai dan efektif.
2) Monitor adanya penurunan berat badan.
Rasional: Kebersihan nutrisi dapat diketahui melalui peningkatan berat badan 500 gr/minggu.
3) Monitor lingkungan selama makan.
Rasional: Lingkungan yang nyaman dapat menurunkan stress dan lebih kondusif untuk makan.
4) Monitor mual dan muntah.
Rasional: Mual dan muntah mempengaruhi pemenuhan nutrisi.
5) Libatkan keluarga dalam kebutuhan nutrisi klien.
Rasional: Meningkatkan peran serta keluarga dalam pemenuhan nutrisi untuk mempercepat proses penyembuhan.
6) Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C.
Rasional: Protein dan vitamin C dapat memenuhi kebutuhan nutrisi.
7) Berikan makanan yang terpilih.
Rasional: Untuk membantu proses dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi.
8) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Rasional: Membantu dalam proses penyembuhan.
e. Diare berhubungan dengan peradangan pada dinding usus halus.
1) Monitor tanda dan gejala diare.
Rasional: Untuk menentukan intervensi yang akan dilakukan.
2) Identifikasi faktor penyebab diare.
Rasional: Mengetahui penyebab diare sehingga dapat menentukan intervensi selanjutnya.
3) Observasi turgor kulit secara rutin.
Rasional: Turgor kulit jelek dapat menggambarkan keadaan klien.
4) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian makanan rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori
Rasional: Makanan rendah serat dan tinggi protein dapat membantu mengatasi diare.
5) Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal.
Rasional: Untuk melanjutkan intervensi dan pemberian obat berikutnya.
6) Evaluasi intake makanan yang masuk.
Rasional: Untuk mengetahui tingkat perkembangan klien.
7) Kolaborasi dengan tim medis lain dalam pemberian cairan IV dan obat diare.
Rasional: Untuk membantu mempercepat proses penyembuhan.
f. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi pada usus halus.
Intervensi:
1) Kaji tingkat nyeri, lokasi, lamanya, intensitas dan karakteristik nyeri.
Rasional: Perubahan pada karakteristik nyeri dapat menunjukkan penyebaran penyakit/ terjadi komplikasi.
2) Kaji ulang faktor yang meningkatkan nyeri dan menurunkan nyeri.
Rasional: Dapat menunjukkan dengan tepat pencetus atau faktor yang memperberat (seperti stress, tidak toleran terhadap makanan) atau mengidentifikasi terjadinya komplikasi, serta membantu dalam membuat diagnosis dan kebutuhan terapi.
3) Beri kompres hangat pada daerah nyeri.
Rasional: Untuk menghilang nyeri.
4) Kolaborasi dengan tim medis lainnya dalam pemberian obat analgetik.
Rasional: Analgetik dapat membantu menurunkan nyeri.
g. Kurang pengetahuan orang tua tentang kondisi penyakit anaknya , kebutuhan pengobatan dan prognosis berhubungan dengan kurang
Intervensi:
1) Jelaskan pada orang tua klien tentang proses penyakit demam typoid, penyebab, tanda dan gejala, pencegahan, pengobatan dan akibat lanjut serta perawatan melalui pendidikan kesehatan.
Rasional : meningkatkan pemahaman dan pengetahuan klien tentang proses penyakit demam typoid yang diderita anaknya.
2) Kaji sejauh mana tingkat pengetahuan orang tua klien tentang penyakit anaknya.
Rasional: Mengetahui pengetahuan ibu tentang penyakit demam typoid.
3) Beri kesempatan keluarga untuk bertanya bila ada yang belum dimengerti.
Rasional: Supaya orang tua lebih memahami tentang penyakit tersebut.
4. Evaluasi.
Evaluasi adalah tindakan Intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaan yang sudah dicapai (Nursalam, 2001).
Berdasarkan perencanaan dan pelaksanaan di atas, maka evaluasi yang diharapkan adalah sebagai berikut :
h. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi salmonella typhi.
Evaluasi: Suhu tubuh dalam batas normal (36 C-37 C).
Klien tidak demam lagi.
Klien tidak gelisah.
Kesadaran compos mentis.
i. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keharusan istirahat ditempat tidur/ tirah baring.
Evaluasi: Kebutuhan mandi, makan, minum, eleminasi, ganti pakaian, kebersihan mulut, rambut, kuku dan genetalia terpenuhi.
Klien berpartisipasi dalam tirah baring.
Klien mobilisasi secara bertahap
j. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan pemasukan yang kurang, mual, muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas tubuh.
Evaluasi: Masukan dan haluaran cairan seimbang.
Turgor kulit baik, membran mukosa lembab.
Tanda-tanda vital dalam batas normal.
k. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake kurang akibat mual, muntah, anoreksia atau output yang berlebihan akibat diare.
Evaluasi: Dapat menghabiskan makanan yang di sediakan.
Klien tidak lagi mual, dan muntah.
Menunjukkan berat badan stabil atau peningkatan berat badan sesuai saran dengan nilai laboratorium normal dan tidak ada tanda-tanda mal nutrisi.
l. Diare berhubungan dengan peradangan pada dinding usus halus.
Evaluasi : Turgor kulit baik
Tidak mengalami dehidrasi
m. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi pada usus halus.
Evaluasi : Melaporkan nyeri hilang atau terkontrol.
Tampak rileks dan mampu tidur atau istirahat secara adekuat.
n. Kurang pengetahuan tentang kondisi penyakit, kebutuhan pengobatan dan prognosis berhubungan dengan kurang informasi atau informasi yang tidak adekuat.
Evaluasi : Orang tua menyatakan pemahaman tentang proses penyakit dan regimen pengobatan anaknya
Tidak ada komentar:
Posting Komentar